När jag läste medicin på 90-talet såg gränserna annorlunda ut. Fastande blodsocker kring 7,8 mmol/l låg då vid diabetesgränsen (nu är det under 6,0), blodtryck upp mot omkring 160/95 mmHg kunde fortfarande beskrivas som ett gränsområde – man använde till och med tumregeln ungefär 100 + ålder. Ett totalkolesterol kring 6,2 mmol/l behandlades inte automatiskt. Idag ligger gränsen och behandlingsmål på 5,2.
Sedan dess har diagnostiska gränser, risknivåer och framför allt behandlingsmål förändrats. Det brukar beskrivas som ett medicinskt framsteg: vi upptäcker risk tidigare och kan ingripa innan sjukdom uppstår. Men här finns en annan, betydligt mer obekväm diskussion som har pågått inom medicinen i decennier: risken att vi börjar behandla laboratorievärden i stället för människan.
Inom forskningen skiljer man mellan surrogatmarkörer och hårda kliniska markörer. LDL kolesterol, blodtryck och långtidssocker (HbA1c) är exempel på surrogatmarkörer. De är mätbara och kan ge information om risk. Men de betyder inte att människor lever längre, får färre hjärtinfarkter och stroke eller har bättre livskvalitet.
Det går att förbättra en siffra men den kliniska nyttan blir inte lika stor. Ett läkemedel kan sänka kolesterol, men frågan är hur mycket den absoluta risken för sjukdom minskar för just den patienten, hur många som behöver behandlas för att en person ska ha nytta och om behandlingen påverkar total överlevnad och livskvalitet. Begreppet NNT (Number Needed to Treat) är det absolut viktigaste verktyget för att avslöja hur orimlig denna sifferjakt faktiskt är. NNT göms ofta undan när läkemedelsbolag presenterar sina studier.
Skillnaden mellan relativ och absolut risk.
En behandling kan presenteras som att den minskar risken med 30%, vilket är imponerande. Men om grundrisken redan är låg kan den absoluta vinsten för den enskilda personen vara liten. Därför säger relativa procentsiffror ofta mindre än man först tror om vad behandlingen faktiskt innebär för individen.
Det finns fler nyanser – vi tar exempelvis behandling av blodtryck. Högt blodtryck är en riskfaktor, men om blodtrycket ska sänkas, hur lågt det bör sänkas hos en viss individ? Hos äldre och sköra patienter kan en behandling resultera i flera nya hälsoproblem och försämrad livskvalitet. Då kan siffran se bättre ut samtidigt som patienten mår sämre.
Detta är en av svagheterna i ett vårdsystem som i allt högre grad styrs av målvärden. Det som är enkelt att mäta blir också enkelt att föra in i statistiken. Det är betydligt svårare att mäta om patienten faktiskt mår bättre, fungerar bättre eller har fått en meningsfull förbättring av sitt liv. Men hur går det med uppföljningarna? De lider tyvärr av allvarliga strukturella brister – resursbrist och underbemanning. Systemet är byggt för att pricka av det som går att mäta, men den medicinska säkerheten och patientens faktiska mående hamnar i kläm. Journalsystem, kvalitetsregister och ersättningsmodeller premierar att patienten når målvärdet, därför blir uppföljningar ofta digitala som en ren formalitet.
Riktlinjer förstärker denna utveckling.
De fyller en viktig funktion, men när ett behandlingsmål väl skrivs in i ett vårdprogram kan det snabbt gå från att vara ett beslutsstöd till att uppfattas som en biologisk sanning. Den individuella kliniska bedömningen får ingen utrymme. Läkaren eller sjuksköterskan ser ett tryck på 125/75 i datorn och markerar det som ”mål uppnått”. Att patienten berättar om trötthet, yrsel och att han har slutat med att promenera har ingen kod för ett misslyckande i statistiken. De ses som åldersadekvata besvär.
Till detta kommer juridiken.
Det är alltid lättare att försvara ett beslut som följer en riktlinje än ett som avviker från den. Det skapar ett system där standardiserad behandling blir det säkraste administrativa beslutet, även när den kliniska situationen kräver något helt annat. Detta är vad man inom medicinsk sociologi och juridik brukar kalla för defensiv medicin. Fokus flyttas från att göra det som är bäst för patienten till att göra det som är enklast att försvara i en rättssal eller inför en tillsynsmyndighet.
Och sedan finns ekonomin.
Läkemedelsindustrin är ingen välgörenhet utn en stor och lönsam global industri. När behandlingsgränser sänks eller fler människor definieras som riskpatienter blir också fler människor aktuella för långvarig läkemedelsbehandling. Det är inte hemligt att det finns ekonomiska incitament kopplade till hur stora patientgrupper som definieras som behandlingsbara. Om man ändrar referens och en definition för en sjukdom så att 10 % till av befolkningen faller över gränsen, har man skapat miljontals nya, livslånga kunder över en natt.
Det kanske mest anmärkningsvärda är att vi samtidigt har fler laboratorietester, fler riskkalkyler, fler riktlinjer och fler läkemedel än någonsin, medan fetma, insulinresistens, diabetes och hjärtsjukdomar fortsätter att vara enorma samhällsproblem. Har vi blivit bättre på att förebygga sjukdomar, eller bättre på att behandla siffror?
Om människor fortsätter att bli sjukare samtidigt som vi blir bättre på att justera deras laboratorievärden, ser det ut som att vi förväxlar behandling av konsekvensen med behandling av orsaken.
Det är därför diskussionen måste vara större än om ett värde är ”inom referens”. Vad som faktiskt händer med människan? Lever hon längre? Mår hon bättre? Är den absoluta nyttan större än riskerna och biverkningarna? Och är behandlingen rimlig för just hennes ålder, grundrisk, livssituation etc?
Det är inte ett argument mot läkemedel eller riktlinjer. Det är ett argument för att inte göra siffran till målet och istället fokusera på människor.